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Como oferecer mais segurança à equipe médica na pandemia?

Um nível adequado e seguro da equipe médica é crucial para manter o atendimento ao paciente durante a pandemia de COVID-19. A equipe de saúde da linha de frente avalia e gerencia pacientes com COVID-19, pacientes que apresentam emergências não relacionadas ao COVID-19 e pacientes com rotina essencial necessidades de cuidados. 

Um dos maiores riscos para o sistema de saúde é uma alta taxa de infecção por síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2) entre os profissionais de saúde e a consequente falta de pessoal qualificado para garantir uma resposta local ou regional funcional para a pandemia.

Este risco foi aumentado pela necessidade de aumento rápido da capacidade da unidade de terapia intensiva (UTI) nas regiões afetadas, a redistribuição de pessoal clínico para posições de linha de frente (por exemplo, UTIs ou enfermarias COVID-19) e recrutamento de equipe médica menos experiente (por exemplo, estudantes recém-qualificados ou pessoal de saúde mudando de sua especialidade) para a força de trabalho em resposta à pandemia.

A equipe médica pode adquirir o SARS-CoV-2 no trabalho por meio do contato direto ou indireto com pacientes infectados ou outros profissionais de saúde, ou como resultado de uma transmissão contínua na comunidade. 

A transmissão comunitária do SARS-CoV-2 é direcionada por medidas de saúde pública, enquanto a infecção pelo paciente ou contato do profissional de saúde é principalmente abordada por medidas de prevenção e controle de infecção (IPC). No entanto, as fontes de infecção podem não ser claras e essa incerteza pode ter efeitos negativos na força de trabalho clínica. As medidas de IPC são extensas em hospitais que administram pacientes infectados com SARS-CoV-2 e, de modo geral, incluem limpeza e desinfecção rigorosas para reduzir a contaminação ambiental e o uso de equipamento de proteção individual (EPI) e isolamento.

Recomendações nacionais e internacionais para avaliação de risco e gerenciamento da equipe médica em hospitais que trabalham com pacientes infectados com SARS-CoV-2 são detalhadas e estão disponíveis publicamente.

No entanto, as recomendações podem não ser facilmente transferíveis porque os sistemas são altamente variáveis ​​em termos de sua estrutura e composição da força de trabalho.

As orientações disponíveis podem se tornar rapidamente inadequadas quando a situação na linha de frente da prestação de cuidados de saúde muda continuamente. Portanto, recomendações gerais precisam ser traduzidas em soluções pragmáticas e aplicáveis ​​localmente. Aqui, delineamos e discutimos possíveis abordagens para informar o desenvolvimento de políticas locais relacionadas à exposição e gerenciamento da equipe médica durante a pandemia de COVID-19.

Risco de infecção por SARS-CoV-2 na força de trabalho clínica 

Sabe-se que várias doenças virais emergentes tiveram um grande efeito na equipe médica, o que está sendo observado também com o SARS-CoV-2.11,12. Em uma série de casos iniciais em Wuhan, China, 29% dos pacientes com SARS-CoV -2 eram profissionais de saúde e presume-se que contraíram a infecção no hospital.

As mortes entre profissionais de saúde infectados com SARS-CoV-2 são raras e afetaram principalmente pessoas com mais de 50 anos.

Tragicamente, a saúde – trabalhadores da área de saúde recontratados após a aposentadoria para ajudar na linha de frente têm comumente experimentado a mortalidade mais alta em comparação com seus colegas em idade produtiva.

Com uma compreensão cada vez maior da doença, a proporção de trabalhadores de saúde que contratam COVID-19 no hospital diminuiu, mas são necessárias medidas rigorosas de IPC e vigilância contínua.

O perfil de risco de exposição e infecção de SARS-CoV-2 entre profissionais de saúde difere substancialmente de outros grupos. Em enfermarias ou hospitais de COVID-19 designados, a equipe médica corre alto risco de infecção. 

A exposição potencial ao SARS-CoV-2 é inerente ao seu trabalho e é evitada apenas por uma excelente adesão a todas as medidas de IPC, incluindo o uso de EPI adequado. Há incerteza sobre qual é o EPI ideal, mas está claro que a aplicação padronizada e rigorosa do EPI e outras medidas de IPC pode reduzir drasticamente as transmissões nosocomiais.

A equipe médica tende a entrar em contato com pacientes e colegas que apresentam sintomas atípicos, poucos ou nenhum sintoma, embora ainda sejam altamente contagiosos.

Uma alta proporção desses indivíduos estará presente no hospital, inclusive em áreas com consciência insuficiente ou necessidade identificada de medidas de IPC, à medida que o vírus se espalha. É necessária atenção especial para a equipe médica que cuida de pacientes altamente dependentes e que vivem em instalações de cuidados de longa duração, que podem ser construídas para se assemelharem a ambientes domésticos, comprometendo a capacidade de aplicar EPI rigoroso e outras medidas de IPC semelhantes. 

A presença de profissionais de saúde oligossintomáticos infectados com SARS-CoV-2 em situações em que o EPI não é normalmente aplicado, como reuniões programadas, grandes rodadas, eventos educacionais e intervalos, se tornará mais provável à medida que a pandemia progride.

Finalmente, com o aumento da transmissão na comunidade, o maior risco de exposição ao SARS-CoV-2 da equipe médica pode ser fora do hospital. Muitas pessoas da equipe médica irão contrair SARS-CoV-2 por meio de interações com membros da família infectados ou outros contatos próximos, ou da comunidade em áreas com transmissão ativa e não mitigada.

Uso impróprio de EPI, adesão abaixo do ideal às medidas de IPC e ter um membro da família com COVID-19 pode dobrar ou triplicar o risco de infecção de SARS-CoV-2 subsequente por trabalhador de saúde. Um estudo detalhado da prevalência de SARS-CoV-2 entre trabalhadores de saúde levemente sintomáticos em hospitais holandeses mostra que muitas infecções foram provavelmente adquiridas na comunidade.

Estratificação de risco de infecção por SARS-CoV-2 

Definir o risco de um profissional de saúde ser infectado com SARS-CoV-2 pode ser o primeiro passo para selecionar a abordagem de monitoramento e avaliação mais adequada.

As categorias de risco para exposições em hospitais são frequentemente com base no tipo de contato que ocorreu e se o EPI foi usado de forma consistente e adequada. Especificações adicionais às vezes são incluídas em algoritmos de avaliação de risco – por exemplo, presença durante procedimentos de geração de aerossol ou distância exata de pacientes com COVID-19 (geralmente mais perto ou mais longe que 2 m).

Focar na adesão ao EPI implica que o EPI ideal para todas as situações de contato potencial seja conhecido e esteja disponível. No entanto, o efeito do EPI ideal e outras medidas de IPC está sendo debatido porque evidências robustas para combinar as intervenções de EPI e IPC com o perfil de risco de uma determinada exposição são escassas.

Exposições ao SARS-CoV-2 através de casos comunitários colegas infectados podem ser frequentes dependendo da fase do surto. A avaliação do risco de exposição da equipe médica, em nossa opinião, será mais útil em fases epidêmicas com baixas taxas de transmissão na comunidade. Em todas as outras situações, toda a equipe médica deve ser considerada com risco moderado a alto de contrair SARS-CoV-2, especialmente quando medidas estendidas de IPC, incluindo algum uso de EPI, não podem ser implementadas para todos os contatos com pacientes e interações da equipe. 

Os dados que mostram que a eliminação viral e a transmissão potencial de SARS-CoV-2 podem ocorrer 2-3 dias antes do início dos sintomas destacam a importância do uso de EPI adequado em hospitais durante as fases de alta incidência de SARS-CoV-2. Portanto, EPI apropriado para risco e a adesão ideal às medidas de IPC reduzirá o risco de infecção do profissional de saúde àquela encontrada na comunidade.

Monitoramento da equipe médica em risco de SARS-CoV-2 

A orientação fornecida pelo Peking Union Medical College Hospital (Pequim, China) sugere que toda a equipe médica de saúde em contato próximo com pacientes com COVID-19, independentemente do uso de EPI, devem ser submetidos a testes de PCR nasofaríngeo e orofaríngeo e um hemograma completo após um teste não especificado bloco período de trabalho na área designada.

Outras decisões de gerenciamento são determinadas pelos resultados desses testes, mas, se negativos, os profissionais de saúde são monitorados por 1 semana e podem retomar o trabalho após esse período se assintomáticos.

Chamadas foram feitas pela equipe médica para melhorar a disponibilidade de testes para a equipe médica assintomática e permitir a triagem. Em nossa opinião, essa abordagem tem a desvantagem de exigir avaliação muito frequente, visto que o teste intermitente pode não capturar SARS assintomático -CoV-2 indivíduos positivos. 

Por exemplo, em uma série de casos de 13 pacientes com infecção assintomática por SARS-CoV-2, oito foram RT-PCR negativos até 14 dias após a primeira identificação de SARS-CoV-2 e poderiam ter passado despercebidos na triagem quinzenal. 

Uma alternativa ao teste de PCR intermitente é adotar uma abordagem responsiva para monitorar os profissionais de saúde. A maioria dos sistemas nacionais de monitoramento incorpora alguma forma de (auto) triagem diária para febre e avaliação de sintomas respiratórios.

Documentação rigorosa e requisitos de relatórios são um fardo adicional para a equipe médica de saúde que já estão sobrecarregados pelas demandas de cuidados ao paciente. O monitoramento ativo dos sintomas por autoridades de saúde pública ou seus delegados de profissionais de saúde considerados em risco de infecção de SARS-CoV-2 em saúde ocupacional não é viável, uma vez que uma epidemia está na fase exponencial. 

O automonitoramento e os relatórios são mais viáveis, mas devem ser combinados com uma excelente comunicação dos oficiais de saúde ocupacional para garantir que a equipe médica se sinta devidamente apoiada e tenha um ponto de contato para discutir quaisquer preocupações ou perguntas. 

O acesso de limiar muito baixo à saúde ocupacional para relatar quaisquer sentimentos de doença é crucial. Os profissionais de saúde podem estar preocupados se tais sintomas podem indicar infecção por SARS-CoV-2 e podem relutar em relatar sintomas leves porque sentem que estão sobrecarregando o sistema. Além disso, mesmo os sintomas leves podem ser indicativos de infecção por SARS-CoV-2, conforme mostrado quando o acesso aprimorado (em que todas as pessoas com quaisquer sintomas respiratórios ou sintomas generalizados sugestivos de uma infecção são convidadas para o teste) ao teste foi disponibilizado para um grupo de hospitais na Holanda.

O acesso direto à saúde ocupacional tem a vantagem adicional de permitir alguma triagem psicossocial do efeito do trabalho durante a pandemia COVID-19.

Confirmando a infecção por SARS-CoV-2: avaliação diagnóstica de profissionais de saúde

Os testes devem ser amplamente disponibilizados para profissionais de saúde sintomáticos e equipes auxiliares de assistência médica aguda. A importância de apoiar o acesso da equipe médica aos testes de SARS-CoV-2 em caso de sintomas não pode ser subestimada, particularmente quando a fonte de infecção muda de pacientes individuais que são claramente identificáveis ​​para transmissão viral generalizada. As interações com colegas que também apresentam risco aumentado de exposição e infecção podem ser classificadas como procedimentos de alto risco.

Durante o período de transmissão comunitária não mitigada no Reino Unido, o acesso a testes para profissionais de saúde, incluindo aqueles com sintomas, não podia ser garantido em um momento em que a força de trabalho médica estava sob forte pressão de casos crescentes de SARS-CoV-2. Após a implantação em um único fundo do Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido, 18% da equipe sintomática testou positivo para SARS-CoV-2 nas primeiras 2 semanas de teste disponível, mostrando que há potencialmente um grande grupo de indivíduos infectados trabalhando em hospitais em um ambiente com transmissão comunitária sustentada.

Muitos países priorizam os profissionais de saúde para o teste de SARS-CoV-2, geralmente com base nos sintomas relatados e independentemente de uma exposição confirmada. Por exemplo, a Suíça e a Holanda recomendam acesso rápido ao teste de PCR SARS-CoV-2 e aos resultados para profissionais de saúde porque essas informações são usadas para a tomada de decisão sobre o envio de equipe médica.

Tomada de decisão sobre a remoção e retorno do funcionário ao trabalho 

A abordagem mais adequada para gerenciar a remoção e o retorno ao trabalho dos profissionais de saúde depende da estratégia de saúde pública perseguida (isto é, contenção ou mitigação) e das pressões atuais sobre o sistema de saúde.

Durante a contenção, quarentena e isolamento padrão também devem ser aplicados aos profissionais de saúde, visto que é improvável que uma provisão especial para a equipe médica seja necessária ou útil. A realocação prematura de trabalhadores de saúde em quarentena ou isolados provavelmente será necessária apenas em casos excepcionais – por exemplo, para pessoal altamente especializado.

Quando o teste de todos os indivíduos sintomáticos não pode ser garantido, como costuma ser o caso em uma fase de mitigação, o teste PCR de profissionais de saúde sintomáticos deve ser priorizado e pode ser usado para reduzir o esgotamento da força de trabalho causado pela quarentena e isolamento de profissionais de saúde sintomáticos.

As pressões sobre um determinado sistema de saúde são consideráveis; entretanto, é difícil justificar um status especial para a equipe médica de uma perspectiva de saúde pública devido à natureza bidirecional das infecções por SARS-CoV-2 entre esse grupo. Embora os profissionais de saúde possam adquirir o SARS-CoV-2 no trabalho, introduzindo a transmissão na comunidade, eles também podem levar o SARS-CoV-2 para o hospital após exposições na comunidade. O teste de PCR da equipe médica em quarentena assintomáticos fornecerá falsa segurança para indivíduos expostos com resultados negativos iniciais que desenvolvem a doença posteriormente no período de quarentena definido.

O papel do teste de PCR é diferente para indivíduos sintomáticos. Os períodos de isolamento domiciliar variam de um mínimo de 7 dias (sob certas condições) na França e no Reino Unido, a 14 dias na Alemanha e Itália, e o isolamento é frequentemente recomendado independentemente de o SARS-CoV-2 ter sido identificado por teste. Na maioria dos casos, um requisito adicional de pelo menos 48 horas sem sintomas antes de encerrar o isolamento também é especificado. Na Holanda, profissionais de saúde infectados que são considerados essenciais para o cuidado de pacientes com COVID-19 podem retornar ao trabalho após 24 horas sem sintomas, portanto, períodos de isolamento mais curtos são concebíveis.

O teste PCR da equipe médica deve ser usada para garantir que o isolamento da equipe sintomática seja limitado a indivíduos que foram confirmados como SARS-CoV-2 positivos. 

Em alguns casos, o teste de PCR é recomendado para apoiar o rápido retorno ao trabalho de profissionais de saúde infectados se eles se tornarem negativos na PCR antes de decorrido o período de isolamento. Por exemplo, a orientação alemã recomenda que os profissionais de saúde que precisaram de tratamento hospitalar possam voltar ao trabalho imediatamente se dois testes PCR com pelo menos 24 horas de intervalo forem negativos. Na Suíça, novo teste de profissionais de saúde infectados com SARS- O CoV-2 no final do período de isolamento é proposto para aqueles que trabalham em áreas de alto risco (hemato-oncologia, UTIs, unidades de transplante) e aqueles com doença prolongada.

Há uma incerteza considerável sobre a relevância da detecção prolongada de SARS-CoV-2 em testes de PCR para transmissibilidade; portanto, a função de repetir o teste para determinar a redistribuição da equipe médica após a infecção por SARS-CoV-2 não está clara. Para profissionais de saúde com infecção confirmada de SARS-CoV-2, o teste no final do período de isolamento às vezes é usado para confirmar a adequação para o retorno ao trabalho, geralmente com dois testes de PCR com pelo menos 24 horas de intervalo.

No entanto, na prática, essas recomendações são problemáticas. Um estudo comparando o teste de RT-PCR e a cultura de vírus descobriu que os pacientes com sintomas leves eram positivos por RT-PCR por até 28 dias, enquanto nenhum vírus infeccioso poderia ser recuperado após o dia 10 após o início da doença. Portanto, um algoritmo baseado em sintomas que informa quando os trabalhadores de saúde isolados devem retornar ao trabalho parece ser melhor quando os trabalhadores de saúde expostos ou infectados são considerados cruciais para a manutenção do serviço e longos períodos de quarentena ou isolamento não são viáveis. Estudos estão em andamento para avaliar o possível papel da sorologia como um marcador de eliminação viral em pessoas com doença leve.

Conclusão 

Recomendações específicas para monitorar profissionais de saúde quanto a infecção potencial por SARS-CoV-2 devem estar disponíveis para todos os funcionários que estão esperando ver ou atualmente tratando de pacientes com COVID-19. Acreditamos que, em uma fase de contenção estrita com baixos níveis de circulação na comunidade, as estratégias de manejo devem estar alinhadas com aquelas definidas para membros expostos e infectados do público em geral, o que significa que a quarentena e o isolamento serão aplicados com rigor. 

Dado que os surtos colocam uma pressão excessiva no sistema de saúde, é improvável que sejam necessárias ou justificáveis ​​disposições especiais para a equipe médica. No entanto, além desse estágio, algoritmos para reimplantação acelerada de profissionais de saúde moderadamente sintomáticos podem ser necessários para salvaguardar níveis adequados de pessoal para atendimento ao paciente, e um limite muito baixo para acesso a testes deve ser instituído para apoiar isso. 

Claramente, os profissionais de saúde que retornam ao trabalho devem priorizar seu bem-estar clínico e psicológico e a consequente capacidade de reingressar no ambiente de trabalho. De modo geral, observou-se que a equipe médica é extremamente dedicada a garantir que seus pacientes sejam tratados de forma adequada em circunstâncias muito difíceis. 

Apoiar os profissionais de saúde no automonitoramento e autocuidado, proporcionando acesso fácil a diagnósticos e apoio médico e psicossocial e oferecendo orientações claras para uma transição segura e oportuna de volta ao trabalho fortalecerá o atendimento ao paciente como um todo e poderá, em última instância, melhorar resultados para muitos pacientes e equipe médica.

* Estudo traduzido do artigo: https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30458-8/fulltext

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